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黑龙江省大兴安岭地区行政公署大兴安岭林业集团公司


大兴安岭地区行政公署大兴安岭林业集团公司关于印发城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知

大署〔2009〕19号


各县、区人民政府，各林业局：
《大兴安岭地区城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经1月6日第一次地区党政联席会议讨论通过，现印发给你们，请结合本地实际，认真遵照执行。


二零零九年一月二十二日


主题词：劳动 医疗保险 办法 通知
大兴安岭地区行署办公室 2009年1月23日印发

大兴安岭地区城镇
居民基本医疗保险暂行办法
　
第一章 总 则
第一条 为完善我区医疗保险制度、保障城镇居民基本医疗需求、促进和谐社会建设，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案》，结合我区实际，制定本办法。
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指由政府主办，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应医疗保险待遇的制度。
城镇居民基本医疗保险坚持筹资水平、缴费年限与待遇水平相适应，以住院统筹为主; 基金的使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余； 实行属地管理，全区统一政策、统一制度；城镇居民基本医疗保险的基本政策、标准和管理措施等和城镇职工基本医疗保险制度相衔接。
第三条 本办法由劳动保障行政部门负责组织实施。
医疗保险经办机构依照本办法的规定，具体负责承办城镇居民基本医疗保险的参保资格审定、费用征缴、医疗费用支付、就医管理等日常工作。
街道办事处、社区劳动保障服务机构具体负责城镇居民基本医疗保险参保登记、信息变更以及政策咨询等有关工作。
教育局负责组织所属学校，以学校为单位统一到当地医疗保险经办机构为在校学生办理参保登记和缴费手续;民政部门负责低保对象参保和医疗救助工作，同时负责低收入家庭的界定工作；残联负责重度残疾人员身份认定工作;财政、财务部门负责政府补助资金的筹集、拨付以及基金监督管理工作；卫生部门负责合理规划社区卫生服务机构布局，实行社区卫生服务机构药品统一招标、定价，加强对医疗服务机构的监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；公安部门负责城镇居民基本医疗保险的情况调查工作；发改委、食品药品监管等部门按照各自的工作职责，做好城镇居民基本医疗保险的相应工作。
第四条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金纳入地方财政预算。
　　第五条 基本医疗保险基金主要用于参保城镇居民住院和特殊疾病门诊支出，不建立个人账户，实行医疗保险证和社会保障卡管理。
　　第六条 城镇居民基本医疗保险制度实行定点医疗、转诊医疗管理。定点医疗限定在国营医疗机构。
　　第二章 参保范围
第七条 凡在大兴安岭地区具有城镇户籍，且未纳入城镇职工基本医疗保险范围的下列人员，均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险：
　　（一）18周岁以上（含18周岁）的非从业居民（以下简称“成人居民”）；
（二）未满18周岁城镇居民，包括婴幼儿（不含出生28天以内的新生儿）、学龄前儿童、小学、中学和大学阶段学生（包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生）（以下简称“学生儿童”）。
第三章 筹资标准和缴费
第八条 城镇居民基本医疗保险费由家庭、政府共同承担。
　　（一）成人居民筹资标准为每人每年220元。其中，政府补助80元(中央财政补助40元，省级财政补助20元，县、区政府补助20元)，个人缴纳140元。
对于低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人，政府补助176元(中央财政补助70元，省级财政补助50元，县、区政府补助56元)，个人缴纳44元。
　　（二）学生儿童筹资标准为每人每年110元。其中，政府补助80元(中央财政补助40元，省级财政补助20元，县、区政府补助20元)，家庭缴纳30元。
对属于低保对象的或重度残疾的学生儿童，政府每人每年补助95元(中央财政补助45元，省级财政补助25元，县、区政府补助25元)，家庭缴纳15元。
第九条 本地区低收入家庭暂定为家庭月人均收入在本地低保标准以上至低保标准150%的家庭，待省政府标准颁布后按照省政府标准执行。
第十条 新参保的城镇居民应于每年9月1日至12月20日持户口、身份证原件及其复印件、近期免冠一寸彩色照片2张到户籍所在地社区劳动保障服务机构办理参保手续。
低保对象和低收入家庭60周岁以上老年人，应当提供《大兴安岭地区城镇居民最低生活保障证》及低收入证明；重度残疾人员应当提供《中华人民共和国残疾人证》。
　　学生儿童由所在学校或托幼机构到当地医疗保险经办机构统一办理参保登记和缴费手续。
新生儿可在出生28天后由家长持相关材料到户籍所在地社区劳动保障服务机构办理参保手续。
　　第十一条 参保城镇居民办理参保登记后，在规定缴费期内到指定银行一次性足额缴存当期应缴医疗保险费，由银行代收。
　　社区劳动保障服务机构对申报资料审核无误后，将基础信息录入计算机，实时上传到医疗保险经办机构。
　　医疗保险经办机构为参保城镇居民制作《大兴安岭地区城镇居民基本医疗保险证》，交由社区劳动保障服务机构组织发放。
第十二条 城镇居民基本医疗保险费实行按年预收制。
成人居民每年10月1日至12月20日为缴费期，学生儿童每年9月1日至9月30日为缴费期（启动当年缴费期为1月1日至4月30日）。
第十三条 参保城镇居民出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出、死亡等，保险关系自行终止，所缴费用不予退回。
　　第十四条 城镇居民参保缴费后，在基本医疗保险待遇期内，因故退出城镇居民基本医疗保险，其缴纳的基本医疗保险费不予退还; 城镇居民参保后按规定转为城镇职工基本医疗保险或政府其他医疗保障形式的，不再享受城镇居民基本医疗保险待遇，所缴费用不予退回。
　　第十五条 医疗保险经办机构每年编制1次城镇居民基本医疗保险费政府补助计划，并报财政部门。
　　第四章 基本医疗保险待遇
第十六条 成人居民办理参保手续并足额缴纳基本医疗保险费的，自缴费次年1月1日至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇，学生儿童自缴费次月至次年9月30日享受城镇居民基本医疗保险待遇。享受城镇居民基本医疗保险待遇按入院时间计算。
第十七条 城镇居民医疗保险基金支付范围暂按《黑龙江省基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》和《医疗服务设施项目范围和支付标准》等有关规定执行。
第十八条 参保城镇居民应当在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医（以下简称“定点医疗机构”）。发生医疗费用在起付标准以下的，由个人支付。
住院起付标准：一个自然年度内，第一次住院为500元；第二次住院为400元; 乡镇卫生院、社区起付标准：第一次住院为400元；第二次住院为300元。 三次以上住院为300元。
第十九条 一次性住院是指病人办理一次入院、出院手续的过程。紧急抢救与住院不间断的，视为一次性住院。住院5日内确诊为传染病需转入专科医院的，经批准可视为一次性住院，执行较高类别医院的起付标准。一次性住院过程跨年度的，按治疗终结时间确定年度。
第二十条 参保城镇居民在一个自然年度内住院医疗费用实行统筹基金最高支付限额，最高限额为2.5万元（含个人自付部分）。
　　第二十一条 参保城镇居民在定点医疗机构住院，发生符合支付范围的医疗费用超过统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下部分，由基本医疗保险基金和城镇居民个人按相应比例分担：
（一）在本县、区、林业局医院住院统筹基金支付65%，个人承担35%。到大兴安岭地区林业集团总医院住院个人承担比例增加5%。
（二）经医疗保险经办机构批准转往三级医院或专科医院住院所发生的医疗费用，个人承担比例增加10%。转诊医疗机构的范围由地区医疗保险经办机构根据医疗保险统筹基金积累情况另行确定。
（三）使用乙类药品，统筹基金支付50%。
第二十二条 城镇居民特殊疾病门诊治疗纳入统筹基金支付范围。支付比例50%。年最高支付限额0.5万元。
特殊疾病是指尿毒症血液（腹膜）透析和肾移植术后抗排异治疗。
在校学生儿童意外伤害符合医疗保险有关规定的门诊治疗纳入统筹基金支付范围。支付比例70%。年最高支付限额0.5万元。
　　第二十三条 参保城镇居民在外地（不含境外）探亲、旅游期间突发急病确需住院治疗的可到就近的乡(镇)以上公立医疗机构就诊，并在入院后3个工作日内告知当地医疗保险经办机构,治疗终结后，持相关材料到医疗保险经办机构按照规定核销医疗费用。
第二十四条 参保城镇居民未按规定缴纳医疗保险费，从欠缴费之日起停止享受基本医疗保险待遇。欠缴在3个月以的，自补缴欠费2个月后方可享受医疗保险待遇；欠缴3-6个月以内的，自补缴欠费6个月后享受医疗保险待遇。补缴所欠基本医疗保险费，全额由个人承担，中断缴费期间所发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。欠费人员不得以新参保人员身份参加城镇居民基本医疗保险。
第二十五条 有下列情形之一的,参保城镇居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:
　　（一）在国外或港、澳、台地区治疗的;
　　（二）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪致伤的;
（三）交通事故、成人居民意外伤害、医疗事故等致伤的。
(四)生育和整形、美容的；
（五）其他不符合基本医疗保险规定支付范围的。
第二十六条 参保城镇居民不准有下列行为：
　　（一）伪造、涂改处方、费用单据等凭证；
　　（二）向他人提供医疗保险证件、冒名顶替就医。
第五章 基金来源和管理
　　第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金的来源：
（一）参保城镇居民缴纳的基本医疗保险费；
（二）国家投入的城镇居民医疗补助资金；
（三）省政府投入的城镇居民医疗补助资金；
（四）县、区政府和各林业局投入的城镇居民医疗补助资金。其中：属林业局职工家属及企业的，由所属林业局及企业补助，其他社会居民由所在县、区政府补助(家庭是双职工的直系亲属由男职工所属单位补助,单职工家庭的直系亲属由职工所在单位补助)。
学生由学校所在地县、区政府补助（林业局所属学校由林业局补助）；育才中学、育才小学、地区实验中学、地区高级中学、职业学院按经费拨款渠道补助。
（五）基本医疗保险基金的利息收入；
（六）其他收入。
第二十八条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账，专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。
第二十九条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素使城镇居民基本医疗保险基金难以支付时，由同级政府协调解决。
第三十条 城镇居民基本医疗保险基金接受财政、审计等部门监督和审计。
第六章 医疗服务监督与管理
　　第三十一条 医疗保险经办机构要与城镇居民定点医疗机构签订协议,明确双方的责任、权利和义务。
　　第三十二条 城镇居民定点医疗机构要因病施治，合理检查，合理用药，及时提供一日清单及费用明细。使用乙类药品或超出《药品目录》、《诊疗项目》和《服务设施范围和支付标准》范围内的药品和医疗服务，需告知参保人。
　　第三十三条 医疗保险经办机构负责对城镇居民定点医疗机构执行城镇居民基本医疗保险政策、规定以及履行协议有关职责的情况进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。
　　第三十四条 定点医疗机构不准有下列行为：
　　（一）收费项目不执行明码标价；
　　（二）使用不合格的专用处方、单据和账表；
　　（三）收治冒名顶替人员住院；
　　（四）串换病种或者将不属于《诊疗项目》、《药品目录》和《服务设施范围和支付标准》的疾病、药品和服务等列入医疗保险统筹基金支付范围；
　　（五）超出患者病情需要进行检查、治疗、用药。
　　第三十五条 城镇居民基本医疗保险管理工作人员不准有下列行为：
　　（一）未按规定将医疗保险费列入医疗保险统筹基金账户；
　　（二）贪污、挪用基本医疗保险金；
　　（三）违反基本医疗保险基金管理规定，造成基金流失；
　　（四）擅自减、免或者增加个人缴费基数；
　　（五）擅自更改医疗保险待遇；
　　（六）徇私舞弊、索贿受贿。
　　第七章 法律责任
　　第三十六条 对违反本办法规定的，由劳动保障行政部门责令限期改正，逾期不改正的，按下列规定处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）违反本办法第三十二条规定的，对定点医疗机构不予支付医疗保险统筹基金支付的医疗费用；
　　（二）违反本办法第三十四条规定的，按照《黑龙江省劳动保障监察条例》进行处罚。
　　第三十七条 违反本办法第三十四条（一）项规定的，由物价部门按有关规定处罚。
　　第三十八条 违反本办法第三十五条规定的，按干部管理权限予以行政处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
　　第三十九条 参保城镇居民、定点医疗机构、医疗保险经办机构之间发生有关城镇居民基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商未达成一致的，依法进行仲裁或者由劳动保障行政部门提出处理意见。对劳动保障行政部门提出的处理意见不服的，可以提起行政诉讼。
　　第八章 附 则
第四十条 医疗保险管理机构经办城镇居民基本医疗保险业务，所需人员编制由编委、人事部门核定，配齐人员；所需经费列入财政预算，由财政拨付。
第四十一条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准、政府补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例的调整,由地区劳动保障行政部门根据上年度医疗保险基金筹资水平和运行情况适时提出调整意见，报行署批准后执行。
　　第四十二条 有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。
参加城镇居民基本医疗保险的人员，可同时参加商业补充医疗保险。
第四十三条 为鼓励城镇居民积极参保，城镇居民基本医疗保险启动一年内参保且连续缴费人员，缴费每满4年，住院报销比例提高2个百分点，最高不超过10个百分点。
第四十四条 各县区依据本办法制定适合本地的实施细则。
第四十五条 本办法自公布之日起三十日后施行。